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Richiesta Preventivo Auto

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Contraente

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Cognome e nome / Ragione Sociale (*)

Email: (*)

Luogo di nascita (*)

Data di nascita (*)

Comune di residenza: (*)

Indirizzo di residenza: (*)

Codice Fiscale / Partita Iva: (*)

Intestatario al PRA

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Cognome e nome / Ragione Sociale (*)

Data di nascita (*)

Comune di residenza: (*)

Indirizzo di residenza: (*)

Codice Fiscale / Partita Iva: (*)

Dati del veicolo

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Marca: (*)

Modello e allestimento: (*)

Targa: (*)

Kw: (*)

Cilindrata/Cavalli fiscali (*)

da 19,8 a 57,1 - 1 da 57,2 a 106,1 - 2 da 106,2 a 164,8 - 3 da 164,9 a 231,8 - 4 da 231,9 a 306,4 - 5 da 306,5 a 387,8 - 6 da 387,9 a 475,6 - 7 da 475,7 a 569,5 - 8 da 569,6 a 669.0 - 9 da 669,1 a 774,0 - 10 da 774,1 a 884,1 - 11 da 884,2 a 999,2 - 12 da 999,3 a 1119,1 - 13 da 1119,2 a 1243,6 - 14 da 1243,7 a 1372.5 - 15 da 1372,6 a 1505,8 - 16 da 1505,9 a 1643,3 - 17 da 1643,4 a 1784,9 - 18 da 1785,0 a 1930,5 - 19 da 1930,6 a 2080,1 - 20 oltre 2080,2

Mese e anno prima immatricolazione: (*)

Alimentazione: (*)

Diesel Benzina Gpl

Valore del veicolo (*)

Attestato di rischio

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Classe CU di provenienza (*)

18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Classe CU di assegnazione (*)

18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Compagnia di provenienza (*)

Scadenza del contratto (*)

Tipo di ricovero: (*)

Tipo di antifurto: (*)

Convenzione:

Garanzie richieste

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Opzioni di garanzie aggiuntive

Furto e incendio

Eventi naturali

Atti vandalici/Eventi sociopolitici

Rottura cristalli

Kasko totale

Kasko collisione (con auto identificata)

Infortuni conducente

Tutela giudiziaria

Assistenza (carro attrezzi)

Guida libera

Guida esperta

Guida limitata

Frazionamento

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Frazionamento: (*)

Annuale Semestrale

Documenti da allegare

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Copia Carta d'Identità (*)

Copia Codice Fiscale (*)

Modello unico 7A/7B Privacy compilato e firmato (*)

Mandato esplorativo compilato e firmato (*)

Copia attestato di rischio (*)

Copia libretto circolazione (*)

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Conferma

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